Vergoeding Medicijnen

Zorgverzekeraars verschillen van elkaar ook waar het gaat om het vergoeden van geneesmiddelen. Uw medicijnen worden soms helemaal, soms gedeeltelijk en soms helemaal niet vergoed. Welke vergoeding u ontvangt hangt af van uw zorgverzekering en van de afspraken tussen uw zorgverzekeraar en apotheek.

Er zijn verzekeraars die alleen het middel van één fabrikant vergoeden, of afspraken maken met artsen en/of apothekers over het voorschrijven. Welke factoren een rol spelen in de vergoeding van medicijnen leest u hieronder.

Vergoeding vanuit de basisverzekering

Een verzekerde heeft recht op vergoeding van een geregistreerd geneesmiddel zoals door de minister van VWS geplaatst op bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering.

Soms is vergoeding van niet-geregistreerde geneesmiddelen in bijzondere omstandigheden toch mogelijk: Voor uw ziekte is in Nederland geen behandeling meer mogelijk. Het niet-geregistreerde medicijn is de enige uitweg. Uw ziekte is zeldzaam en komt in Nederland maar bij 1 op de 150.000 inwoners voor. Er is geen ander gelijkwaardig medicijn voor u dat wel is geregistreerd.

De meeste medicijnen die uw huisarts of specialist voorschrijft, worden vergoed vanuit de basisverzekering. Soms moet u een eigen bijdrage betalen voor een medicijn. Het kan ook zijn dat uw zorgverzekeraar alleen de goedkoopste variant van een medicijn volledig vergoedt.

Informatie over vergoeding van medicijnen vanuit de basisverzekering vindt u op medicijnkosten.nl.

Aanvullend verzekeren

Medicijnen die niet of slechts gedeeltelijk worden vergoed vanuit de basisverzekering kunnen geheel of deels worden vergoed vanuit een aanvullende verzekering. De onderlinge verschillen tussen verzekeraars zijn echter groot. De meeste verzekeraars bieden meerdere aanvullende verzekeringen aan.

Het kan zijn dat de ene verzekeraar geen of slechts een beperkte aanvullende vergoeding geeft voor een (bepaald) medicijn, terwijl de ander deze mogelijkheid wel biedt. Er geldt echter geen acceptatieplicht voor aanvullende verzekeringen. Verzekeraars kunnen aanvullende gezondheidseisen stellen.

Eigen risico medicijnen

De kosten van medicijnen tellen mee voor het verplichte eigen risico (2017 € 385,- per volwassene). Kinderen onder de 18 zijn vrijgesteld van eigen risico. Voorkeursgeneesmiddelen tellen niet mee in het eigen risico en worden volledig vergoed.

Het goedkoopste medicijn uit een groep met dezelfde werkzame stof en dezelfde werking, dat door een verzekeraar meestal volledig wordt vergoed, wordt voorkeursgeneesmiddel genoemd.

Eigen bijdrage medicijnen

Soms bent u een eigen bijdrage verschuldigd voor een medicijn. Dit heeft de volgende reden.

Medicijnen worden in groepen ingedeeld op grond van hun werking. Dus alle medicijnen in 1 groep hebben dezelfde werkzame stof. Maar hun (inkoop)prijzen kunnen van elkaar verschillen. Per groep medicijnen geldt een maximale vergoeding uit de basisverzekering. Is de prijs van een medicijn hoger dan deze vergoeding, dan moet u bijbetalen. Hiervoor kunt u een aanvullende verzekering afsluiten bij uw zorgverzekeraar.

Voor de medicijnen Concerta en Strattera (veel gebruikt bij de behandeling van ADHD) betaalt u een eigen bijdrage. De reden hiervoor is dat deze 2 medicijnen in het GVS (geneesmiddelen vergoedingssysteem)  in dezelfde medicijngroep zitten als het goedkopere middel methylfenidaat (Ritalin). Er zijn geen belangrijke verschillen zijn tussen Concerta, Strattera en Ritalin. Omdat Ritalin goedkoper is, krijgt u dit geneesmiddel wel helemaal vergoed.

Vergoeding duurder medicijn

De meeste zorgverzekeraars vergoeden alleen de goedkoopste variant van medicijnen met dezelfde werkzame stof. Een zorgverzekeraar bepaalt welke variant hij vergoedt.

Soms kan de zorgverzekeraar ervoor kiezen toch de duurdere variant van een medicijn te vergoeden. Bijvoorbeeld als een arts u een duurder medicijn voorschrijft omdat u allergisch bent voor de goedkopere variant. De arts kan in dat geval "medische noodzaak" op het recept zetten. De duurdere variant moet wel zijn opgenomen in het basispakket van uw zorgverzekering.

Vooraf toestemming zorgverzekeraar

Voor vergoeding van sommige geneesmiddelen heeft u vooraf schriftelijke toestemming nodig van de zorgverzekeraar. Welke geneesmiddelen dit zijn leest u in het Reglement Farmacie van de betreffende verzekeraar.

Tegemoetkoming voor chronisch zieken en gehandicapten

Een aantal tegemoetkomingen voor chronisch zieken en gehandicapten is afgeschaft. In plaats daarvan biedt de gemeente ondersteuning op maat. De gemeente kan u ondersteunen via de Wet Maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of de bijzondere bijstand.

Per 2014 zijn afgeschaft: de algemene tegemoetkoming Wtcg en de Compensatie eigen risico (Cer). In plaats daarvan kan de gemeente u ondersteunen via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of bijzondere bijstand. Informeer hiernaar bij uw gemeente.
De fiscale aftrek voor uitgaven aan specifieke zorgkosten blijft in aangepaste vorm bestaan. Net als de bijbehorende tegemoetkoming voor specifieke zorgkosten.
De tegemoetkoming voor arbeidsongeschikten blijft bestaan. De tegemoetkoming valt nu onder de WAO, WIA en Wajong. Het UWV voert de tegemoetkoming voor arbeidsongeschikten uit.